Заживление шва на кишечной полости препараты

Этим обуславливается высокая частота несостоятельности швов межкишечных анастомозов. Экспериментальное исследование.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

Оригинальные статьи , Практическая медицина 05 14 Хирургия , Хирургия. Пирогова, , г. Москва, ул. Островитянова, д. Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, и. Агапов Михаил Андреевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии медико-биологического факультета, тел.

Климов Алексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, тел. Андреев Сергей Сергеевич — ассистент кафедры факультетской хирургии, тел. В статье представлены экспериментальные и клинические результаты исследования метода укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией.

Показано, что субстанция позволяет усилить механическую прочность и ускорить репаративные процессы области анастомозов, профилактируя их несостоятельность. Применение данного метода в клинике оправдано при перитоните и кишечной непроходимости. Ключевые слова: кишечный шов, несостоятельность, фибрин-коллагеновая субстанция ФКС. Pirogov, 1 Ostrovityanov St. Gorskiy V. Agapov M. Klimov A. Andreev S. The article presents the results of experimental and clinical research of the method of strengthening the intestinal sutures with fibrin-collagen substance.

It is demonstrated that the substance allows enhancing mechanical strength and accelerating the repair processes of the area of anastomoses when making a prophylaxis of their disability. Use of this method in clinic is justified in case of peritonitis and intestinal obstruction. Key words : i ntestinal suture, insolvency, fibrin-collagen substance FCS. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является проблема профилактики и оперативного лечения больных с несостоятельностью кишечных швов.

Вероятность несостоятельности увеличивается при формировании анастомозов в условиях измененной кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости. Высокий процент несостоятельности швов после вмешательств на толстой кишке связывают с анатомо-физиологическими особенностями строения, характером и вирулентностью населяющей ее микрофлоры.

Следует признать, что создание оптимальных условий для заживления кишечных швов является основным резервом улучшения результатов при хирургическом вмешательстве на органах желудочно-кишечного тракта [5, 6].

Целостность хирургических швов зависит от ряда причин как со стороны анастомозируемых органов, так и от внеорганных изменений.

Можно выделить 3 группы причин, влияющих на нарушение целостности хирургических швов:. Первая группа причин, безусловно, является определяющей, так как жизнеспособность стенки органа в первую очередь влияет на состоятельность швов кишки и анастомозов. К ним относятся: активное воспаление тканей; технические погрешности в виде чрезмерной мобилизации стенки органа и грубого наложения швов; внутристеночное и общее нарушение кровообращения; повышение внутрикишечного давления; гипопротеинемия; локальное инфицирование.

В экспериментальных работах [7], посвященных изучению заживления анастомозов, была показана важная роль коллагена при формировании соустья. Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены.

Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности. Считается, что в зоне анастомоза происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложенных швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно падают, достигая максимума снижения этих свойств на 4—7-е сутки.

Этот вид прочности шва достигает максимума к 10—м суткам. Второй процесс — это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4—7-м суткам. Сочетание этих двух факторов и таит в себе угрозу несостоятельности шва. Еще одним немаловажным фактором, снижающим прочность желудочных и кишечных соустий, является инфицирование самой зоны анастомозируемых тканей [5, 8, 9]. Инфицирование возникает в результате контакта шовных каналов и шовного материала лигатурное инфицирование с просветом органа и его содержимым, что обуславливает проникновение микрофлоры в толщу сшитых тканей с последующим развитием в них воспалительных и некротических процессов.

В зоне наложенного анастомоза на ранних сроках, всегда имеются благоприятные условия для развития микрофлоры — наличие ишемии, питательная среда в виде остатков крови, изменение рН, окислительно-восстановительных потенциалов.

Поэтому инфицирование зоны анастомоза является закономерным процессом и зависит от вида кишечного шва и концентрации микробов в просвете органа. Нельзя сбрасывать со счета и проблему шовного материала. При лигатурном шве по шовным каналам происходит просачивание кишечного содержимого, и проникновение инфекции в толщу соустья с возможным образованием микроабсцессов.

Данные, полученные в клинике академика В. Гостищева , позволили выявить воспалительную реакцию тканей на шовные лигатуры независимо от вида и характера материала [5]. Вокруг нитей выявляли участки некроза, лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния. Лигатуры, даже из рассасываемого материала, через недели изолировались по типу инородных тел.

Авторы выявили закономерность, что такой процесс происходит всегда и с любым типом шовного материала в условиях асептического воспаления. Однако эти условия во многом способствуют увеличению возможности появления гнойно-некротических процессов. Так, в присутствии лигатуры вирулентность микрофлоры усиливается в раз и более. На основании экспериментальных исследований А. Было доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающих в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов.

По данным автора микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на 2—3-и сутки после операции, и чем она значительней, тем чаще возникает послеоперационный перитонит.

Временная биологическая проницаемость соустий может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь парез кишечника, который сопровождает перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов.

Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушение кровообращения в кишечной стенке.

Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно-измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и ведет к деструкции слизистой и подслизистого слоя. Технические особенности наложения шва волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество трудов, посвященное различным типам хирургического шва, их особенностям, преимуществам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, а его обсуждение не входит в рамки статьи.

С нашей точки зрения, существенному уменьшению несостоятельности кишечного шва могут способствовать применение прецизионной техники и дополнительное укрепление его биологическими материалами. Технические аспекты наложения кишечного шва мы не рассматриваем в данном сообщении, а считаем необходимым сконцентрировать внимание на методиках дополнительного укрепления швов и анастомозов. Проблема биологической не герметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов.

Для этой цели используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи [12, 13]. Большой сальник, обладая хорошо развитой системой кровеносных сосудов и высокими репаративными способностями, оказался очень удобным для защиты соустий полых органов от несостоятельности.

Ряд авторов используют как изолированный или неизолированный сальник, так и различные его комбинации с другими биологическими и синтетическими материалами. Однако анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья [].

Другие биологические методы не нашли широкого применения из-за сложности, а иногда и опасности выполнения. В 70—е годы прошлого столетия широко использовались цианокрилатные клеи. Первоначально благоприятные отзывы были отмечены в эксперименте при резекциях желудка и тонкой кишки, когда подкрепляли однорядно наложенные швы цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым.

Однако в последнем случае наблюдался местный некроз на 2—3-и сутки, а выраженная воспалительная реакция ослабевала лишь к концу 1-й недели. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил экспериментаторам внедрить метод в клиническую практику.

Проведенные гистоморфологические исследования показали, что подкрепление внутреннего ряда швов цианокрилатным клеем не только не приводит к усилению герметичности анастомоза, но даже ослабляет его при сравнении с контрольным шовным анастомозом из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки [17].

Другой клеевой субстанцией, используемой для герметизации кишечного шва, является биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется фибриновая пленка, которая быстро уплотняется. Хорошие результаты получены в клинике при формировании однорядных ручных и механических толстокишечных анастомозов с укреплением линии швов фибриновым клеем.

При этом отмечено, что гистосовместимость адгезива положительно влияет на скорость репаративных процессов, позволяет уменьшить количество швов соустья, снижая тем самым угрозу ишемии. Наряду с хорошей адгезией были выявлены существенные недостатки фибринового клея. В первую очередь, это большая трудоемкость приготовления действующего раствора непосредственно перед наложением. Длительность приготовления делает пригодными его лишь для плановой ситуации.

Каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим или оба компонента перед аппликацией перемешиваются, что усложняет применение таких субстанций в лапароскопической хирургии.

Кроме того, в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса. К общему недостатку клеевых композиций, выпускаемых в виде многокомпонентных жидкостей, является их быстрая полимеризация, затрудняющая применение и усложняющая оперативную технику [18]. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффект.

Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух. В клинике ФКС с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Помимо гемостатического эффекта ФКС обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва. Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ФКС , результаты которого внедрены в клиническую практику [20, 21].

Настоящая статья резюмирует результаты многолетней поисковой работы. При этом, учитывая практическую направленность издания, мы облекли изложение в более простую и понятную читателям форму, избежав многочисленных научных выкладок. Пластические свойства ФКС по укреплению швов и анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте на 54 беспородных собаках.

Швы накладывали на предварительно выполненные раны желудка, тонкой и толстой кишки без и в условиях экспериментального перитонита. Сравнительную механическую прочность анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте методом определения давления разрыва анастомоза.

В опытной группе линию кишечных швов циркулярно укрывали пластиной ФКС шириной 2 см, предварительно смоченной в физиологическом растворе.

Несмотря на многолетнюю историю хирургического шва на желудке и кишечнике все еще не разработан надежный способ формирования анастомоза с полной гарантией его первичного заживления. Количество больных, которым требуются операции с наложением межкишечных анастомозов, неуклонно растет. Наложение межкишечных анастомозов сопряжено с риском развития послеоперационных осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность анастомоза, особенно это актуально в хирургии толстого кишечника. Высокие показатели осложнений объясняются анатомическими особенностями толстого кишечника, агрессивной микрофлорой толстой кишки, сквозным характером наложения кишечных швов [1]. Экспериментальные данные указывают, что местный инфекционный процесс вызывает несостоятельность анастомоза быстрее, чем происходит синтез коллагеновых волокон, являющихся основным фактором герметичности анастомоза. Чаще всего операция на толстом кишечнике в экстренном порядке выполняется по поводу онкологического заболевания.

Оригинальные статьи , Практическая медицина 05 14 Хирургия , Хирургия. Пирогова, , г. Москва, ул. Островитянова, д. Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, и.

Ткани во время операции чаще всего соединяются путем наложения швов при помощи нити. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Не все из известных синтетических нитей, использующихся в хирургии, в полной мере соответствуют этим требованиям, что позволяет считать целесообразной разработку новых их разновидностей [15]. Одним из перспективных направлений современной медицины и медицинской промышленности является получение и внедрение в хирургическую практику так называемых биологически активных шовных материалов — нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани живого организма то или иное биологическое действие чаще антимикробное [4, 13, 19, 20, 21]. Приоритет в создании таких нитей принадлежит отечественным ученым [1, 5, 16] К сожалению, широкого применения в практической хирургии биологически активные шовные материалы до сих пор не имеют. Одной из причин данного обстоятельства является недостаточная эффективность некоторых из них. В ряде случаев препятствием к организации серийного производства биологически активных нитей является техническая сложность последнего, ведущая к слишком высокой себестоимости выпускаемой продукции. Это касается и сердечно-сосудистой хирургии, и хирургии легких, и травматологии, и урологии, и многих других узких медицинских специальностей, в которых применяются хирургические лечебные и диагностические методики.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и колопроктологии, и может использоваться для лечения несостоятельности швов колосигмо- или колоректоанастомоза, осложненной развитием перитонита.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Кисетный шов. Ушивание дефекта стенки кишечника.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.